各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・保険証 関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
被扶養者異動届(追加) | PDF |
記入例 |
ご自身の所属会社にご送付ください。 株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F 株式会社セラク
ビジネスソリューションズ 総務課 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F |
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被扶養者認定調書 | PDF |
- | ||
被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
- | ||
雇用条件証明書 | PDF |
- | ||
被扶養者異動届(削除) | PDF |
記入例 |
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取得・喪失日証明願 | PDF |
- | ||
被保険者証 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
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被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
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限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
セラクグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8F |
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PDF |
記入例 |
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特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
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任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
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任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
1~8
の提出先
の提出先
ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。
株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
9~12
の提出先
の提出先
セラクグループ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
給付関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
ご自身の所属会社にご送付ください。 株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F 株式会社セラク
ビジネスソリューションズ 総務課 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F |
|
情報開示の同意書 | PDF |
- | ||
出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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埋葬料(費)・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
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出産育児一時金・付加金支給申請書 (直接支払制度利用なし) |
PDF |
記入例 |
セラクグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8F |
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出産育児一時金等支給申請書 (受取代理用) |
PDF |
記入例 |
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療養費支給申請書(立替払用) | PDF |
記入例 |
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療養費支給申請書 (治療用装具・治療用眼鏡等) |
PDF |
記入例 |
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治療用装具の写真について (装具作製確認書) |
PDF |
- | ||
療養費支給申請書(はり・きゅう用) | PDF |
記入例 |
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療養費支給申請書 (あんま・マッサージ用) |
PDF |
記入例 |
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療養費支給申請書(海外療養費) | PDF |
記入例 |
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診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
- | ||
領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
- | ||
診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
- | ||
海外療養費に関わる同意書(海外) | PDF |
- |
13~16
の提出先
の提出先
ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。
株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
17~28
の提出先
の提出先
セラクグループ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
保健事業関係
No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
申請はこちらから | (株)バリューHR 瀬戸オペレーションセンター インフル受付係 セラクグループ健保組合 担当 〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108 |
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健診費用補助金支給申請書 | PDF |
- | セラクグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8F |
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歯科健診費用補助金支給申請書 | PDF |
- |
29
の提出先
の提出先
(株)バリューHR 瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係 セラクグループ健保組合 担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
インフル受付係 セラクグループ健保組合 担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
30、31
の提出先
の提出先
セラクグループ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階