各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
記入例 |
ご自身の所属会社にご送付ください。 株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F 株式会社セラク
ビジネスソリューションズ 総務課 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F AND Think株式会社
〒460-0024 愛知県名古屋市中区正木3-9-27 メイフィス金山西ビル4F 株式会社セラクCCC
経営管理本部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F |
|
| 被扶養者認定調書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者認定に係る誓約書 | PDF |
－ | ||
| 雇用条件証明書 | PDF |
－ | ||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | ||
| 給与収入のみである旨の申立書 | PDF |
－ | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
記入例 |
||
| 取得・喪失日証明願 | PDF |
－ | ||
| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
記入例 |
||
| 資格確認書（再）交付申請書 | PDF |
－ | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の 解除申請書 |
PDF |
－ | ||
| 被保険者氏名変更届 | PDF |
記入例 |
||
| 限度額適用認定証交付申請書 | 電子申請 システム |
セラクグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8F |
||
PDF |
記入例 |
|||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
記入例 |
||
1～12
の提出先
の提出先
ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。
株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
AND Think株式会社
〒460-0024 愛知県名古屋市中区正木3-9-27
メイフィス金山西ビル4F
株式会社セラクCCC
経営管理本部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
AND Think株式会社
〒460-0024 愛知県名古屋市中区正木3-9-27
メイフィス金山西ビル4F
株式会社セラクCCC
経営管理本部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
13～16
の提出先
の提出先
セラクグループ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| 傷病手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
ご自身の所属会社にご送付ください。 株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F 株式会社セラク
ビジネスソリューションズ 総務課 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F AND Think株式会社
〒460-0024 愛知県名古屋市中区正木3-9-27 メイフィス金山西ビル4F 株式会社セラクCCC
経営管理本部 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25 西新宿プライムスクエア6F |
|
| 情報開示の同意書・前健保加入状況回答書 | PDF |
－ | ||
| 出産手当金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
記入例 |
||
| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
記入例 |
セラクグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8F |
|
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
記入例 |
||
| 治療用装具の写真について （装具作製確認書） |
PDF |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
記入例 |
||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
－ |
17～20
の提出先
の提出先
ご自身の
所属会社に
ご送付
ください。
株式会社セラク
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
AND Think株式会社
〒460-0024 愛知県名古屋市中区正木3-9-27
メイフィス金山西ビル4F
株式会社セラクCCC
経営管理本部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
経営管理本部 総務・法務部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
株式会社セラクビジネスソリューションズ
総務課
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
AND Think株式会社
〒460-0024 愛知県名古屋市中区正木3-9-27
メイフィス金山西ビル4F
株式会社セラクCCC
経営管理本部
〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-5-25
西新宿プライムスクエア6F
21～32
の提出先
の提出先
セラクグループ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
申請はこちらから | （株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンター インフル受付係 セラクグループ健保組合 担当 〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108 |
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| 健診費用補助金支給申請書 | PDF |
－ | セラクグループ健康保険組合 〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8F |
|
| 歯科健診費用補助金支給申請書 | PDF |
－ | ||
33
の提出先
の提出先
（株）バリューHR 瀬戸オペレーションセンター
インフル受付係 セラクグループ健保組合 担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
インフル受付係 セラクグループ健保組合 担当
〒489-0044 愛知県瀬戸市栄町45 パルティせと108
34、35
の提出先
の提出先
セラクグループ健康保険組合
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階
〒151-0051 東京都渋谷区千駄ヶ谷5-23-5 代々木イースト8階